פיזיותרפיה לשיקום רצפת האגן לאחר ניתוח לכריתת הערמונית

פיזיותרפיה לשיקום רצפת האגן מהווה קו ראשון לטיפול בליקויים בתפקוד רצפת האגן, הנוצרים בעקבות הטיפולים השונים בסרטן הערמונית.

הטיפולים המוצעים לחולים עם סרטן הפרוסטטה הם: טיפול ניתוחי (RP/TURP), ברכיתרפיה, רדיותרפיה, cryotherapy , HIFU (high intensity focused ultrasound) ועוד.

שתי הבעיות העיקריות המתרחשות בעקבות טיפולים אלה הן: LUTS (=, urgency, frequency, SUI, UUI ו/או voiding difficulties) והפרעות בתפקוד הזקפתי.

שכיחות תופעת הUI לאחר ניתוח לכריתת הערמונית נע סביב 70%, תלוי בסוג הניתוח, אופן הגדרת אי נקיטת השתן, באיזה שלב מתבצעת הערכה ומי מדווח על כך (1).

בעוד שמחקר RCT שנערך בברזיל בשנת 2010 ומצא שלפזיותרפיה אין השפעה משמעותית על השגת שליטה בשתן לאחר RP, רוב המחקרים שנערכו בעשור האחרון מצליחים להוכיח את יעילותה של הפיזיותרפיה בטיפול באי נקיטת שתן לאחר כריתת ערמונית (RP / TURP) (2) (3) (5) (6) (7) (8).

מעיון במחקרים אלה ניכר כי ישנה עדיפות לטיפול פיזיותרפי פרטני ע"י פיזיותרפיסט מוסמך שעבר הכשרה ספציפית לשיקום רצפת האגן. הטיפול הפרטני הנערך במרפאת הפיזיותרפיסט "אחד על אחד" עם המטופל תורם לקיצור משך ההחלמה והשגה מוקדמת יותר של שליטה בשתן לעומת השיפור המושג ע"י תרגול עצמאי בלבד של המטופל בביתו (3) (10). השגת השליטה בשתן הוגדרה כהפסקת השימוש במוצרי ספיגה.

במחקר נוסף שבדק את השפעת הטיפול הפרטני, נמצא שפיזיותרפיה אישית הכוללת תרגול וטיפול מנואלי, מקצרת את משף תקופת אי נקיטת השתן בכמעט חצי (44±2 ימים לקבוצת הטיפול הפרטני לעומת 76±4 ימים בקבוצת התרגול הביתי) (4).

עיתוי תחילת מתן הטיפול הפיזיותרפי לגברים שעברו RP חשוב גם הוא. במחקרים שונים מהשנים האחרונות נראה כי ככל שמקדימים בהתחלת הטיפול הפיזיותרפי לאחר הניתוח, כך גדלה ההשפעה המיטיבה שלו. יתרה מכך, מחקר שכלל 118 גברים עם אי נקיטת שתן לאחר RP הראה שהקדמת טיפול פיזיותרפי לחודש ימים לפני הניתוח מעלה את סיכויי ההחלמה באופן משמעותי. בהערכה שבוצעה חודש לאחר הניתוח במחקר זה נמצא כי 44% מהגברים שקיבלו פיזיותרפיה מוקדמת השיגו שליטה על השתן לעומת 20% בקבוצת הביקורת שכללה טיפול פיזיותרפי רק לאחר הניתוח. בהערכה נוספת שבוצעה 3 חדשים לאחר הניתוח במחקר זה נמצא כי 59% מהגברים בקבוצה הראשונה השיגו שליטה מלאה בשתן לעומת 37% בקבוצת הביקורת. ממחקר זה ניתן ללמוד כי הקדמת תחילתו של הטיפול הפיזיותרפי לכחודש לפני הניתוח יכולה לשפר את מידת השליטה בשתן ואת איכות החיים לאחר RP (7).

השפעתו של הטיפול הפיזיותרפי על התפקוד הזקפתי לאחר ניתוחי כריתת ערמונית לא נחקרה כמו השפעתו על השליטה בשתן, אך יותר ויותר מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי לטיפול הפיזיותרפי ישנה השפעה מטיבה על התפקוד הזקפתי של המנותח.

מחקר שבחן 52 דברים לאחר RP עם אי נקיטת שתן וED (erectile dysfunction) השווה בין 2 קבוצות: קבוצה 1 (n=26) קיבלה פיזיותרפיה פרטנית פעם אחת בשבוע למשך 3 חדשים הכוללת תרגול באמצעות ביפידבק והדרכה לתרגול שרירי רצפת אגן (שר"א) ביתי לעומת קבוצה 2 (n=26) שקיבלה הדרכה לתרגול שר"א ביתי בלבד. התפקוד הזקפתי הוארך באמצעות שאלון International Index of Erectile Function (IIEF-5) לפני הניתוח וחודש 6,3, ו12 חדשים לאחר הניתוח. מטופל נחשב כפוטנטי אם השיג תוצאה של IIEF-5 > 20 . השליטה בשתן הוארכה באותם מועדים שליטה מלאה הוחשבה כזו אם המטופל לא היה זקוק כלל בשימוש בפד סופג.

בבדיקה שנערכה שנה לאחר הניתוח נמצא כי בקבוצת המחקר, אשר קיבלה טיפול פיזיותרפי פרטני, 47% מהמטופלים השיגו שיפור משמעותי בתפקוד הזקפתי שלהם לעומת 12.5% בקבוצת הביקורת אשר קיבלה הדרכה לתרגול ביתי בלבד.

נמצא קשר סטטיסטי חזק בין השגת שליטה בשתן ובין השגת תפקוד זקפתי, כך שלגבר אשר השיג שליטה מלאה בשתן יש סיכוי פי 5.4 להשיג שיפור משמעותי גם בזקפה.

הטיפול הפיזיותרפי שניתן בקבוצת המחקר התחיל 15 יום לאחר הניתוח וניתן פעם בשבוע למשך 12 שבועות. בנוסף לטיפול הפרטני במרפאה, המטופל הודרך לתרגול ביתי בתנוחות ישיבה שכיבה ועמידה. כלל המטופלים שהשתתפו במחקר זה לא קיבלו טיפול תרופתי לED במהלך כל תקופת המחקר.

לסיכום נראה כי לטיפול פיזיותרפי פרטני אינטנסיבי ישנה השפעה משמעותית על החלמה של הפגיעה בזקפה המתרחשת לאחר RP, ונראה שהשגת שליטה בשתן מהווה גורם מנבא טוב לסיכויים של המנותח להשיג זקפה יעילה (9).

לאור העדויות המחקריות מהעשור האחרון וע"פ הניסיון שרכשתי במהלך שנות עבודתי כפיזיותרפיסטית גיבשתי מספר המלצות לטיפול פיזיותרפי בגברים שעברו ניתוח לכריתת הערמונית ((RP/TURP:

1. טיפול פיזיותרפי חייב להיעשות ע"י פיזיותרפיסט/ית מוסמכים אשר עברו הכשרה רשמית בשיקום רצפת האגן.

1. מומלץ להתחיל את הטיפול הפיזיותרפי מוקדם ככל שניתן לאחר הניתוח (15-30 ימים) ואם ניתן, עדיף להתחילו כחודש ימים לפני הניתוח.

התחלה מוקדמת של הטיפול הפיזיותרפי מניבה תוצאות טובות יותר בטווח הקצר (חודש) והארוך (שנה) הן בשליטה והן בשיפור בתפקוד הזקפתי.

1. הטיפול הפיזיותרפי שנמצא שיעיל ביותר להשגת שליטה בשתן והחלמה של ED הוא טיפול פרטני (אחד על אחד), אינטנסיבי – אחד בשבוע למשך 6-12 שבועות (תלוי בקצב התקדמות המטופל), כולל תרגול אקטיבי בכל המנחים כולל תרגול פונקציונלי. הטיפול תמיד יכלול הסבר לגבי מבנה ותפקוד רצפת האגן, מערכת השתן העיכול והמין ותשאול מעמיק בנוגע לכל אורחות החיים של המטופל כולל עיסוק תחביבים ספורט קשיים תפקודיים היסטוריה רפואית וכן תשאול ספציפי לגבי מידה ואופן השפעת אי השליטה בשתן והED על איכות החיים של המטופל.

1. הטיפול הפיזיותרפי צריך לכלול בדיקה פנימית ידנית של שר"א דרך פי הטבעת על פי פרוטוקול PERFECT הבוחן פרמטרים חשובים של התפקוד השרירי: power, endurance repetitions ,relaxation and elevation. בתום הבדיקה, הפיזיותרפיסט יכול לאבחן מהו אופי הבעיה המרכזית בשרירי רצפת האגן: פעילות יתר (overactive PFD), תת פעילות (underactive PFD) או בעיה משולבת (mixed PFD).

פעילות יתר של ר"א מוגדרת כאשר למטופל יש קושי להרפות את שר"א לאחר כיווץ, עם או ללא ספזם או קיצור שרירי התחלתי.

תת פעילות של ר"א מוגדרת כאשר למטופל יש חולשה או סיבולת נמוכה של שר"א בעת בדיקת הכוח הידנית הפנימית.

ר"א עם בעיה משולבת יכולה לכלול מאפיינם של פעילות יתר ותת פעילות שרירית כמו למשל, ספזם יחד עם חולשת שרירים או הרפייה חלקית ואיטית יחד עם סיבולת נמוכה וכו'.

חשוב לזכור כי יכולת ההרפייה ויכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן חשובות שתיהן וקשורות זו בזו. יכולת הרפייה טובה הכרחית לצורך השגת כיווץ יעיל ויכולת כיווץ טובה יכולה לסייע להשגת הרפייה רציפה ומלאה.

כמו כן, בבדיקה נבחנת נוכחות של דיססינרגיה (כיווץ הסוגר במהלך תפקוד הדורש את הרפייתו), הצטלקות מקומית או מרוחקת (בבטן, באגן או בגב) ומאפיינים ביומכניים נוספים כמו ליקויי יציבה, ליקויים אורטופדיים , חוסר איזון שרירי של הגוו, פגיעה עיצבית מקומית או מרוחקת, קשיי נשימה העלולים להשפיע על ר"א דרך הסרעפת ועוד.

נמצא שטיפול המותאם לבעיה הספציפית של המטופל יעיל יותר מטיפול סטנדרטי אחיד לכלל המטופלים כאחד.

הטיפול תמיד כולל הערכת כאב על פי סולם NPRS 1-10 ומטרתו לנרמל את התפקוד השרירי והעצבי של האגן על מבניו השונים.

1. שלב ראשון בתהליך הטיפול הפיזיותרפי הוא זיהוי ובידוד שר"א מיתר שרירי האגן (שרירי הבטן, הירכיים, הסרעפת והישבן). זיהוי זה חיוני לתהליך הטיפול וחיוני להצלחת הטיפול. עובדה זו מתחזקת לנוכח מחקרים שהראו כי אימוני כוח כלליים, כמו פילאטיס או שיטת פאולה למשל, אינם יעילים בחיזוק ספציפי של שרירי רצפת האגן.

ההנחייה שנמצאה כיעילה ביותר לכיווץ נכון של שר"א הינה "כווץ/י את פי הטבעת". עם זאת, על מנת לשפר את יכולת סגירת השופכה, מומלץ ללמד את המטופל לשים דגש על כיווץ החלק הקדמי של ר"א באמצעות הנחייה "כווץ כאילו הנך מנסה לעצור את זרם השתן" (באופן חד פעמי בפועל תוך כדי הטלת שתן ובהמשך כתרגול שיגרתי "על יבש"). על מנת שהמטופל יהיה בטוח בעצמו שמבצע את התרגול נכון, הוא יכול להסתייע במראה. בתרגול כיווץ והרפייה של הסוגרים ללא בגד תחתון בפרטיות מול המראה יוכל המטופל להבחין כי בעת הכיווץ מתרחשת עלייה קלה של בסיס הפין וכי האשכים נשאבים פנימה אל תוך הגוף. אלה מהווים סימן למטופל כי מבצע את הכיווץ בצורה נכונה.

1. שימוש בביופידבק באמצעות אלקטרודה אנורקטלית משפר את תוצאות הטיפול, עוזר למטופל להיות מודע לתרגול נכון של שר"א ונמצא יעיל בהשגת תוצאות טיפוליות טובות יותר. במהלך הטיפול הפרטני באמצעות ביופידבק אני ממליצה לשלב תרגול כמו הנעת גפיים, ספירה בקול רם, תרגול נכון לשרירי הבטן, תרגול dual tasking ועוד.

1. הצורך בשימוש בגירויים חשמליים (ג"ח) לטיפול בר"א נמצא בוויכוח בקרב אנשי מקצוע ולא הוכח כהכרחי לשיפור השליטה בשתן לאחר RP. עם זאת, הטיפול באמצעות ג"ח כן הוכח כיעיל לטיפול בfecal incontinence ולטיפול בהפרעות בזקפה לאחר RP. כמו כן, מניסיוני אני יכולה לומר כי שימוש רציף, חד שבועי, למשך תקופה של חודש וחצי עד 3 חודשים בממוצע מסייע להשגת תוצאות טובות יותר הן מבחינת השליטה בשתן והן מבחינת התפקוד הזקפתי. התדר בו נבחר להשתמש תלוי בסוג אי נקיטת השתן- עבור SUI נשתמש בתדרים גבוהים יחסית( 35-70 הרץ), עבור UUI ובעיות של תכיפות ודחיפות במתן שתן נשתמש בתדרים נמוכים יותר( 10-30 הרץ) ועבור שיכוך כאב ישנם תדרים ייעודיים בתדרים שונים.

משך זמן הגירוי החשמלי ועוצמתו תלוי בסף התחושתי של המטופל ואף פעם לא מוגברת עד לכדי גרימת כאב. משך הגירוי החשמלי נע בין 20-30 דקות ובמהלכו ניתן ומומלץ לשלב תרגול אקטיבי פונקציונלי ו/או תרגול דימיון מודרך למטופלים אשר סובלים מsensory urge incontinence.

1. על הפיזיותרפיסט לבצע הערכה יסודית של הרגלי ההתרוקנות של המטופל- הן הטלת והשתן והן התרוקנות מעיים מאחר שיש קשר בין השניים. עצירות מגבירה את הסיכוי לתכיפות, דחיפות ואי שליטה בשתן.

הערכה זו צריכה לכלול הבנה של תדירות ההתרוקנות, עיתוי ההתרוקנות, הטריגר להתרוקנות, נטייה להתאפקות יתר על המידה או מנגד חשש מפני התאפקות, כמויות ומנח הגוף בעת ההתרוקנות ( למנח ישנה השפעה על התרוקנות מלאה של שלפוחית השתן והמעי וכן המנח משפיע על יכולת ההתרוקנות במידה וקיימת צניחה של אברי האגן). כמו כן, חשובה התחושה באשר להתרוקנות מלאה או לא, נוכחות שארית שתן כפי שנמדדה באמצעות US, מאפייני זרם השתן, תוצאות בדיקה אורודינמית, בדיקת מנומטריה במידה ורלוונטית וכו'. כמו כן, הפיזיותרפיסט מבקש מהמטופל למלא יומן מאזן נוזלים של 24-72 שעות בהתאם לצורך.

הבנה טובה של כל הפרמטרים הללו מסייעת לאבחנה נכונה ולבניית תוכנית טיפול מדוייקת עבור המטופל.

1. טיפול מנואלי חיצוני (על הגב התחתון, הבטן, הירכיים או הישבנים) ו/או טיפול פנימי אנורקטלי מהווים חלק חשוב וייחודי של הפיזיותרפיה ברצפת האגן. הטיפול המנואלי נועד לצורך שחרור מיופציאלי של trigger points, נירמול טונוס שרירי, הארכת רקמות מקוצרות, שחרור הדבקויות ומסייע לשיקום פגיעות עצביות.

בשנים האחרונות נכנס לעולם הפיזיותרפיה הטיפול הויסצרלי- עיסוי ייחודי של הגוו ובייחוד של הבטן- במטרה לשפר תנועתיות רקמות רכות באופן נרחב מעבר לרצפת האגן. טיפול זה עדיין לא מוכח מחקרית, אך כבר נמצא בשימוש בקרב פיזיותרפיסטים אשר עברו הכשרה ספציפית לשם כך.

1. הטיפול הפיזיותרפי מוכוון לניטור ושיפור תפקוד האדם. תמיד נשאף לשלב בשלב מתקדם יותר של הטיפול, תרגול פונקציונלי של התפקודים בהם המטופל מתקשה.

למשל, מטופל עם SUI יילמד את טכניקת הנעילה במאמץ (the knack)- באמצעותה המטופל לומד לכווץ את הסוגרים לפני ובמהלך פעילות אשר מעלה את הלחץ התוך בטני ומעלה את הסיכון לדליפת שתן. דוגמא לפעולות כאלה: עיטוש, שיעול, הרמת קול, קימה מישיבה לעמידה, דחיפה או הרמת משאות, קפיצה ריצה, ירידה מהירה במדרגות וכו'.

מטופלים הסובלים מתכיפות, דחיפות במתן שתן או UUI יילמדו טכניקות אחרות כגון: טכניקת הדחייה (באמצעותה המטופל לומד להסיח את דעתו בעת תחושת הדחף להטיל שתן, לנשום, להרגע ולדחות את הכניסה לשירותים), אימון שלפוחית, תזמון ההשתנה וכיווץ עדין של שר"א אשר מסייע להפעלת מעגלי הרפלקס ודיכוי הדחף להטיל שתן.

יש לזכור שטיפול פיזיותרפי דורש שיתוף פעולה של המטופל וקוגניציה תקינה. כמו בכל טיפול רפואי, המטופל מגיע עם רמת מוטיבציה מסויימת שלעיתים אינה מספקת ולשמחתי לנו, הפיזיותרפיסטים, יש תרומה משמעותית בהעלאת המוטיבציה של המטופל אם באמצעות הראיון המוטיבציוני, טכניקות מעולם ה CBT , התייחסות ל fear avoidance, העבודה לאור מטרות שהמטופל מגדיר כחשובות עבורו והתייחסות למאפיינים פסיכוסוציאליים של המטופל.

1. הדרכה לתרגול היא ה"לחם והחמאה" של מקצוע הפיזיותרפיה. כל מטופל מקבל תוכנית תרגול הנתפרת למידותיו ולצרכיו, עדיף בכתב, לאחר שתרגל אותה באופן מעשי יחד עם הפיזיותרפיסט. התוכנית נבנית באופן מדורג בהתאם ליכולת המטופל, לשלב בו נמצא בתהליך השיקום ולמטרות הטיפול באותו שלב. המטרות תמיד תהיינה מדידות והתקדמות המטופל בהן תיבחן בכל מפגש מחדש. באופן עקרוני, התוכנית בנוייה על תרגול ספציפי ומבודד של שר"א בכל המנחים- ישיבה, שכיבה, עמידה ובהמשך גם בתנועה וכן מתבצע גם תרגול גלובלי של כל הגוף עם דגש על שרירי הליבה אשר רצפת האגן מהווה חלק מהם.

לדוגמא, במידה והגדרנו מטרת טיפול כ "ריצה ללא צורך בפד לספיגת שתן" נתחיל תרגול שר"א במנחים סטטיים, בהדרגה נעבור למנח ורטיקליים, בהמשך לתרגול בתנועה ובסוף לתרגול שר"א בזמן הליכה מהירה, קפיצה וריצה. זאת כמובן, תוך שימוש בעזרים כמו ביופידבק, ג"ח, טיפול מנואלי, taping, הסדרת הרגלי שתייה והתרוקנות וכו'.

1. הרגלי תזונה - כל מטופל מקבל הדרכה כללית לתזונה ולצריכת נוזלים בהתאם לבעיה ממנה סובל ובהתאם לצרכיו. על מנת למנוע החמרה של דליפת שתן במאמץ או מתוך דחיפות עקב עצירות, המטופל מקבל הדרכה לשתייה כתלות במשקל גופו (לפי כלל אצבע של 30 מל" ל1 ק"ג משקל גוף) ובהתאם לבעייתו. אדם ששותה יותר מידי ביחס למשקלו, רמת פעילות ועיסוקו ואשר סובל מUI יודרך להפחית בשתייה לעומת אדם שסובל מדחף קבוע למתן שתן, אינו סובל משארית שתן ומטיל כמויות קטנות של שתן, יונחה להגביר את תצרוכת הנוזלים שלו.

כמו כן, המטופל יקבל המלצה לצריכת פירות וירקות על בסיס יומי, אכילה של מזון עתיר סיבים ושימוש במרככי צואה כשיש צורך למנוע יציאות קשות.

חשוב לציין כי מטופלים הסובלים מעצירות כרונית, שלשולים או הפרעות אכילה או בעיות מורכות אחרות הקשורות בתזונה או בתפקוד מערכת העיכול מופנים לדיטאנית ולרופא גסטרואנטרולוג.

כמו כן, אנו ממליצים להימנע /להגביל שימוש במאכלים, משקאות ותרופות מדף אשר גורמות לגירוי השלפוחית. גורמים פוטנציאלים לגירוי השלפוחית כוללים משקאות אלכוהוליים, מוגזים, משקאות המכילים קפאין, מוצרי חלב, עגבניות, תיבול כבד של המזון, סוכר, שוקולד וממתיקים מלאכותיים.

לסיכום,

במסגרת עבודתי כפיזיותרפיסטית לשיקום רצפת אגן ביחידה לנוירו-אורולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם, אני זוכה לטפל במגוון רחב מאוד של ליקויים בתפקוד רצפת האגן בקרב נשים וגברים. ניתן לומר, כי דליפות שתן ובעיות זקפה לאחר ניתוחי כריתת ערמונית ו/או טיפולים אחרים לסרטן הערמונית, מהווים חלק עיקרי מתוך כלל ליקויי ר"א איתם מגיעים גברים לטיפול בבית החולים או במרפאה עצמאית.

לאור הניסיון המקצועי יחד עם הסקירה הספרותית הרחבה שערכתי, הבאתי את ההמלצות הנ"ל לטיפול פיזיותרפי בגברים לאחר כריתת ערמונית כפי שאני רואה אותו.

בין אם הינך איש צוות רפואי או קורא מהקהל הרחב, אני מקווה שתמצא/י מידע זה כמעניין ויעיל עבורך.

בברכת בריאות שלמה

זוהר כהן

פיזיותרפיסטית B.Pt

A